+7 (499) 999-01-60
 

Реабилитационный период

Основной период лечебно-реабилитационного процесса, то есть непосредственно реабилитация подразделяется условно на три связанных между собой этапа, которые в общей сложности занимают от одного до двух лет. Первый этап – адаптационный, второй – интеграционный, а третий – стабилизационный.

Адаптационный этап реабилитации

На этом этапе у больных отсутствуют острые проявления наркоманического  абстинентного синдрома или алкогольной абстиненции, у них нет постабстинентных  расстройств, они не применяют алкогольные напитки или наркотические вещества. Больные на этом этапе учатся жить без вредных веществ, и не чувствовать себя мучительно во время воздержания. В тоже время у большинства из них периодически, особенно в вечернее время суток, отмечается наплыв воспоминаний о наркоманической среде и возникает желание принять наркотик или алкоголь, пообщаться теми, кто разделял его пристрастие к наркотикам или алкоголю, без которых «скучно» и «нечем заняться».  С этими ощущениями большинство больных в состоянии справиться, особенно если они остаются в кругу семьи или переключаются на любой полезный вид деятельности. В связи с  этими «маленькими», но важными  победами у больных нередко возникает  ложное представление типа: «Я сам могу справиться со своей проблемой», чем они бравируют и о чем охотно рассказывают в психотерапевтических группах.

Настроение больных крайне неустойчиво, как правило, они ощущают повышенную раздражительность, у женщин – плаксивость, часто агрессию и конфликтность. Довольно часто возникают конфликты между трезвым и больным человеком, то есть ему кажется, что он неправильно выбрал время проведения терапии, и хочется вернуться в те дни, когда ощущал беззаботную жизнь. Поведение напоминает период употребления вредных веществ: человек ленится, обманывает, пропускает занятия, безразлично и халатно относится к трудовым обязанностям, не может даже в должной степени сам себя обслуживать, не выполняет семейные дела и обязанности и другое.  Концентрация внимания, памяти снижается, а так же возможна быстрая утомляемость, низкая работоспособность.

Постепенно происходит и восстановление положительных моментов. Адаптация начинается с появления первых признаков морального и этического поведения – люди начинают обращать внимания на свой внешний вид, стараются соблюдать правила личной гигиены, становятся более приветливы, начинают интересоваться проблемами своей семьи, и иногда даже принимают участие в их решении, настраиваются на честность, интересуются программой реабилитации и собственным здоровьем, проявляют интерес к членам наркологической бригады, соблюдают правила.  В группах психотерапии они делятся друг с другом своими проблемами, успехами на работе и в учебе, о каких-либо сдвигах в эмоциональном состоянии, об интересах к спорту, искусству, что говорит о восстановлении системы ценностей, улучшении поведенческих функций, и об общем повышении морально-этического уровня.

Целью адаптационного этапа является достичь максимального физического и психического восстановления, а так же адаптироваться к реабилитационной среде, графику и режиму амбулатории, привлечение больных в реабилитационную программу.

Основные задачи этапа:

  1.  Консультирование и обследование;
  2.  Знакомство с персоналом и другими пациентами, участвующими  в реабилитационной программе;
  3.  Осуществление медицинской (фармакотерапевтической, физиотерапевтической и пр.), психологической и психотерапевтической  помощи;
  4.  Формирование и усиление мотивации на участие больных в средне продолжительных или долгосрочных реабилитационных программах;
  5.  Постепенное вовлечение в реабилитационный процесс и оптимизация усилий на  выход из болезненного состояния;
  6.  Формирование у больных первичного понимания мультифакторности причин  наркомании, токсикомании и алкоголизма, признания   негативных (физических, психических, личностных, социальных) последствий заболевания;
  7.  Формирование у больных понимания значения личной ответственности за прохождение процесса лечения и реабилитации, и за собственное выздоровление;
  8.  Восстановление коммуникативных и поведенческих  навыков в социально сохранной  социальной  среде (среда без наркотиков и пьянства), улучшение отношений с членами семьи, выполнение своих семейных обязанностей;
  9. Психотерапевтическая и психокоррекционная деятельность с родными больных

Исполняют этот этап члены наркологической бригады, которая состоит из клинического психолога, психиатра-нарколога, специалиста по социальной работе, психотерапевта. Возможно привлечение в бригаду консультанта-волонтера, у которого ремиссия продолжается не менее одного года, и который прошел специальную подготовку, и знает особенности реабилитации наркологических больных. 

Руководителем на этапе адаптации является психиатр-нарколог, который координирует действия всей бригады. Именно он ставит диагноз, организует полноценное обследование больного на всех уровня, ставит оценку динамики симптомов заболевания и главных синдромов, делает назначения физиотерапевтического, медикаментозного или других видов лечения, принимает самое непосредственное участие в создании и поддержании реабилитационной среды  и проведении психотерапевтического процесса.

Не стоит забывать и нужно учитывать, что во время адаптационного этапа амбулаторные больные большую часть времени проводят вне реабилитационного учреждения, поэтому  не исключены рецидивы заболевания, ведь это может произойти при общении с теми, кто до сих пор продолжает употреблять психоактивные вещества.  Из-за этого становится важно и целесообразно применять блокаторы опиатных рецепторов и «алкогольблокаторы».   Препаратом первого ряда является налтрексонгидохлорид (антаксон  и др.), а второго – дисульфирам  (лидевин и др.), цианомид и др.  В зависимости от состояния больного, особенно во время обострений влечения к вредным веществам, и при поведенческих, эмоциональных, интеллектуальных расстройствах, могут применяться:

Блокаторы опиатных рецепторов получили широкое распространение в наркологической практике, особенно препарат антаксон, который был зарегистрирован в России еще в 1998 году.

Антаксон воздействует на опиоидные рецепторы и устраняет  действие эндогенных и экзогенных опиоидов. Одна капсула антаксона (50 мг)   блокирует фармакологический эффект 25 мг героина на 24 часа.При удваивании дозы блокирующий эффект увеличивается до 48 часов, а при тройной дозе до 72 часов. Кроме того, антаксон значительно ослабляет влечение к наркотику, за счет оптимального антагонистического (конкурентного) к опиатам эффекта с устранением эйфории и анальгезии, вызываемой опиатами.

Препарат обладает хорошей переносимостью и не вызывает привыкания при длительном применении. За рубежом и в России накоплен клинический опыт использования антаксона при алкоголизме. В многоцентровых, сравнительных клинических исследованиях  выявлена его высокая эффективность в качестве средства устранения влечения к алкоголю. Антаксон назначают в комплексном лечении алкоголизма в тех же дозировках, что и при лечении опиоидной наркомании (героиновая, опиатная и др.), т.е. по 50 мг  каждые 24 часа от трех месяцев до полугода.

При алкоголизме  и в тех случаях, когда  наркомания (токсикомания) сочетается с пристрастием к алкоголю, а так же когда у наркоманов отмечается переход к злоупотреблению алкогольными напитками, целесообразно назначать препараты, оказывающие «алкоголь блокирующее» действие. То есть «алкогольблокаторы» используются для профилактики алкоголизма и при устранении патологического влечения к спиртным напиткам при формировании ремиссии.  

В отличие от дисульфирама, эспераля и прочих лекарственных средств, лидевин содержит важнейшие лекарственные добавки – никотиномид (витамин   В-3) и аденин (витамин В-4). Препарат отлично всасывается желудком, и всасываемость достигается 90%. Выводится из организма в виде глюкурон-конъюгата. После процесса всасывания, депонируется в жировой ткани. Между шестым и двенадцатым часом приема наблюдается пик действия препарата, который может длиться около 10-14 дней после окончания лечения.  Лидевин менее токсичен из-за лекарственных добавок, и кроме того, он длительного действия.  Препарат рекомендуют при длительном употреблении от 0,5 до 0,25 в сутки. Возможно лечение с лидевин-алкогольными пробами и выработкой отрицательного рефлекса на алкоголь или без них.

Антидепрессанты в наркологии используются не только для нормализации настроения, нивелирования тревожности, апатий, нарушений сна, но и с целью устранения патологического влечения к вредным веществам.  К примеру, ципрамил – это антидепрессант сбалансированного действия, который относят к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.  Препарат эффективен не только при терапии депрессий, но и при устранении патологического влечения. Суточная доза в начале лечения от 20мг, но она может быть увеличена до 60мг. На 3-5  сутки наступает эффект, Препарат хорошо переносится при длительном применении.

В последние годы в комплексной терапии наркологических больных успешно применяются средства, оказывающие гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие, улучшающие трофику нейронов,  участвующие в регулировании липидного и углеводного обменов. К ним относятся гептрал, мексидант,  глицин и др. В частности, уникальная комбинация гепатопротективных и антидепрессивных эффектов гептрала позволяет его использовать   для лечения больных   наркоманией и алкоголизмом или  в случаях коморбидного сочетания этих заболеваний, особенно при   токсических или инфекционных поражениях  печени, при гепатопатиях, обусловленных действием гепатотоксических препаратов.

Назначение гептрала   больным опиоидной наркоманией и алкоголизмом приводит к регрессии проявлений абстинентного синдрома, при улучшении состояния печени, и процессов микросомального окисления. Антидепрессивная активность гептрала проявляется постепенно, начиная с конца первой недели лечения, и стабилизируется в течение двух недель лечения. Гептрал вначале назначается   внутривенно или внутримышечно 2-3 недели по 5-10 мл (400-800  мг/сут), позже  в таблетках по 800-1600 мг в сутки. Длительность курса приема препарата в среднем 2 месяца, в течение года необходимо проводить три курса терапии. Препарат практически не обладает побочными  эффектами.

Мексидант (сукцинат 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридин) оказывает стресспротекторное, транквилизирующее, вегетотропное, ноотропное, антиоксидантное действие. Рекомендуется применять для более быстрого физического, психического, иммунологического восстановления наркологических пациентов, особенно в случаях поражения сердца, печени, нарушения иммунитета, или истощения антиоксидантной защиты. В период НАС мексидант вводится внутривенно (струйно или капельно) 0,4-0,6 гв сутки в течение  4-7дней; на этапе постабстинентных расстройств – внутримышечно по 0,4 –0,6 гв сутки  7-14 дней; в период реабилитации - по  0,4 -0,6 г  через день 2-4 недели три курса в год.

Альфа-липоевая кислота назначается для нормализации липидного обмена и печеночных проб по 300-600 мг в сутки в форме инъекций  в течение 2-4 недель. Позднее препарат назначают в таблетках 1-2 раза в сутки по 300  мг в качестве поддерживающей терапии. Во время ремиссии по 1 таблетке 1-2 раза в сутки.   Лечение берлитионом может проводиться на всех этапах реабилитации.  Курс терапии проводится 3-4 месяца, и при необходимости повторяется.  

Биологически активные добавки (БАД) нашли достаточно широкое применение в наркологической практике. Они представляют собой комплекс природных веществ, получаемых из растительного, животного и минерального сырья. Научные   исследования свидетельствуют о том, что БАД в сочетании с правильным питанием и здоровым образом жизни помогают активизировать обменные процессы, повысить иммунитет и адаптационные возможности больных. В наркологии они используются при астенических, постинтоксикационных, субдепрессивных  расстройствах, нарушениях сна, заболеваниях внутренних органов и пр.

Прием  БАД должен быть  не менее  месяца, их возможно использовать на всех этапах лечебного и реабилитационного процесса. Их назначение также имеет психологическое и психотерапевтическое значение, поскольку длительный прием добавок напоминает  больным о необходимости воздерживаться от употребления алкоголя или наркотиков. Естественно, предлагаемые больным БАД-ы должны быть оценены Институтом питания РАН, иметь Регистрационное удостоверение и не содержать лекарственные средства, особенно контролируемые.

Огромное внимание сегодня уделяется ароматерапевтическим и физиотерапевтическим методикам, которые пользуются повышенным спросом из-за выраженного терапевтического эффекта.  Их можно отнести к одним из самых эффективных лечебно-реабилитационных технологий привлечения больных в процесс реабилитации.  К ним относят массаж, гальванический воротник, акупунктуру, электросон, гидротерапия, лечение эфирными маслами и другое.

Во время адаптации следует применять более щадящий режим учебы и труда с применением умеренных психических и физических нагрузок.

Психологическое консультирование, психотерапия, психокоррекция используются в качестве психологических реабилитационных мероприятий. Они могут, как сочетаться, так и применяться раздельно.

Психологическое консультирование несет две основные функции - диагностическую и психотерапевтическую, которые осуществляются параллельно. Оно включает: клиническое психологическое интервью (психотерапевтическая беседа) и экспериментально-психологические методики (измерительно-диагностические тесты), которые направлены на исследование личностных проблем больного, и  его психологических особенностей.

 На этом этапе мишенями психологического исследованиями становятся:

Структура психологического интервью:

1 ЭТАП: Создание атмосферы психологической безопасности и доверия. Ситуационная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности (анонимности); определение доминирующих мотивов и формы проведения интервью.

2 ЭТАП: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка представлений больного о проблеме – образ «внутренней картины»,   адекватность оценки состояния, наличия критики, структурирование проблемы зависимости от ПАВ.

3 ЭТАП: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительных стратегий поведения.

4 ЭТАП: Оценка  реабилитационного потенциала, обсуждение вариантов развития положительных потенциальных возможностей больного и особенностей реабилитации. Оптимизация. Мотивационный тренинг. Установка на отказ от  наркотиков и алкоголя.

Экспресс-интервью  в сочетании с тренингом  мотивации

Продолжительность - около 45-50 мнут. Активная форма проведения. Используется метод постановки наводящих вопросов «активный диалог». Заключение устного договора  с пациентом о партнерских отношениях, предполагающих активное участие больного в работе с заявленной проблемой (системное использование методики «Я-концепции», определение «Я-больного» и «Я-здорового»). А также применение методик мотивационной проекции: «Шкала качества», «Линия жизни», «Карта моей судьбы»,  элементов крейвинг-терапии (формула: «Хочу – не могу»), «Шкала срывов», формирование общего психотерапевтического контекста  диалога с больным.

Психолог   формирует личностное понимание пациентами   своей болезни, социального статуса, отношения к будущему и настоящему, собственную ответственность за свое здоровье, участие в реабилитационной программе.

Психокоррекция в структуре реабилитационных мероприятий направлена на приведение в норму нарушенных психических и поведенческих функций больного, а так же  на восстановление и формирование его позитивных качеств и способностей, т.е. применяется функциональная личностная, поведенческая, семейная и мотивационная психокоррекция. При психокоррекции, в отличие от  психологического консультирования роль пациента малоактивная, а иногда и пассивная. Основными методами психокоррекции являются манипулирование, управление пациентом в строго определенном позитивном направлении с учетом его психического состояния и личностных качеств. В психокоррекционных тренингах могут быть использованы следующие методики: поведенческая терапия, аутотренинг, психодрама, ролевое моделирование, трансактный анализ, гештальттерапия, НЛП.

Продолжительность индивидуальной психокоррекции  - 45-50 минут, групповой  - 50-90 минут.

Психотерапевтическое консультирование включает все виды направленного психологического воздействия на индивида - консультирование, коррекцию и терапию. Врач-психотерапевт во время консультации последовательно исследует симптомы и синдромы заболевания, их динамику, характерологические девиации и личностные аномалии больного. Конечный результат адаптационного этапа  психотерапии заключается в нивелировании  сопротивления лечению, разрыву с наркоманической средой   и в восстановлении позитивных  форм поведения. Из основных направлений психотерапии могут быть применены: когнитивная, гуманистическая, психодинамическая (аналитическая), поведенческая, семейная, системная психотерапия.

Продолжительность индивидуального психотера-певтического консультирования – 45-50 минут, группового -  50-90 минут.

Социальные работники  на этом этапе концентрируют своё внимание на выяснение особенностей межперсональных отношений в семьях реабилитируемых пациентов,    отношение больных к учебе и работе, т.е. исследует «социальное  окружение»  больных  и их мотивацию на участие в общественной жизни, отказ от употребления психоактивных веществ.

 Междисциплинарные исследования,  проведенные  психологом, психотерапевтом, психиатром-наркологом и специалистом по социальной работе (социальным работником), дают четкие определения уровня реабилитационного потенциала больных и позволяют  составить оптимальный план индивидуальной и групповой лечебно-реабилитационной программы.

Семья больного и, по возможности, ЗДЛ в максимально короткие сроки  мотивируются на активное участие в ЛРП. Стратегия работы с родственниками больных заключается в том, чтобы в максимально короткие сроки осуществить переход семьи в субъект реабилитации из объекта,  создающей свою, семейную, реабилитационную среду. Поэтому каждый член наркологической бригады знакомится с семьёй больного и ЗДЛ, устанавливает с ними доверительные отношения, выясняет интересующие его проблемы и  в свою очередь даёт информацию о своем  (профессионально известном) аспекте оказания реабилитационной помощи – медицинском, психолого-психотерапевтическом или социальном. На этом этапе  особое внимание уделяется следующим мероприятиям:

Врач и психолог (в один или два дня)  информируют родственников о клинических и психологических особенностях наркологического заболевания, о возможности рецидивов заболевания и высокой вероятности возврата больного к тому образу жизни, от которого его пытаются лечить, если не будут соблюдаться принципы и правила осуществления ЛРП. Родственники подводятся к пониманию (делают для себя  важное открытие), что им не хватает значительного объёма знаний и умений для того, чтобы больной член семьи прекратил употребление ПАВ и вернулся к нормативному образу жизни. Осуществляется сложный  психотерапевтический процесс мотивации родственников на необходимость участия в своеобразном недельном ликбезе. За этот период времени реализуется короткая информационная, обучающая и психотерапевтическая программа для родственников, включающая:

В результате такой работы у родственников растет доверие к профессионализму наркологической бригады, и формируется уверенность в том, что их роль немаловажна при реабилитационной программе в амбулаторных условиях, и что они она имеет одно из первостепенных задач. При этих условиях открывается реальная возможность вовлечения родственников в   продолжительные и долгосрочные психотерапевтические программы.

Как показывает практика, адаптационный период чаще всего оканчивается улучшением психического и физического состояний больного. Начинается понимание причин возникновения заболевания, проблем из-за длительного приема вредных веществ, осознание необходимости как можно активнее принимать участие в программе реабилитации, сменить полностью свой образ жизни, и быть абсолютно ответственным за свою жизнь и здоровье. Немаловажно, что на этом этапе формируются доверительные отношения с родными больных, и возникают группы для психокоррекционной помощи.

Длится этот этап реабилитации в амбулаторных условиях от 2 до 4 месяцев. Посещение амбулатории происходит два-три раза в неделю, а если есть симптомы абстинентного синдрома, то ежедневно. Иногда больного с острыми проявлениями абстиненции помещают на дневной стационар до окончания симптомов абстиненции.   Продолжительность медико-социальной реабилитации при каждом посещении амбулатории не менее трех часов.

Интеграционный этап реабилитации

На этом этапе у большинства больных (75%) отмечается динамика клинических изменений  в лучшую сторону, психическое и физическое самочувствие вполне удовлетворительное. Восстанавливается сон, аппетит, основные поведенческие функции, возникает критика своего заболевания и социального статуса. Уже нет болезненного влечения к наркотикам и алкоголю, хотя мысли о них до сих пор остаются в голове.

Характерно, что на интеграционном этапе реабилитации   большинство больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала (31%) отзываются о наркотиках и различных наркотических ситуациях негативно (контакты с наркоманами и наркодиллерами, поиск наркотика, способы приобретения денег на наркотики). 

Больные с низким и средним  уровнем реабилитационного потенциала еще не  используют  отрицательные  выражений в адрес  наркотика и с недоверием относятся к тем больным, которые ругают или даже проклинают те дни (и наркоманов-соблазнителей), когда впервые приобщились к употреблению  ПАВ. У этих больных еще долго остаётся чувство «интимной» связи с наркотиком, которое  весьма медленно, но все же переходит в безразличие, а в ряде случаев и в неприязнь. Как показывают исследования, полная динамика этого чувства к наркотическим средствам,  по мнению больных, успешно завершивших программу реабилитации,  включает несколько  состояний: увлечение (страсть, «любовь») - охлаждение - неприязнь (порой ненависть) - безразличие  с оттенком  сожаления или без него о трудных годах болезненной зависимости и её последствиях. Проходят многие  месяцы и годы  со всплесками рецидивов и не всегда больные доживают до состояния «безразличия» к  наркотикам.

У большинства больных после интеграционного этапа налаживаются хорошие, доброжелательные отношения с друзьями, членами семьи, которые не употребляют алкоголь и наркотики. Это происходит благодаря психическому и медицинскому аспектам интеграционного этапа.  Больные учатся не конфликтовать, и жить в нормальных отношениях с людьми без проблем с зависимостью от вредных веществ.

Больные с высоким уровнем реабилитационного потенциала уже могут спокойно отказаться от употребления вредных веществ, и гордятся этим, чувствуют себя вполне уверенно.  Другие больные, у которых уровень реабилитационного потенциала ниже еще не готовы в любой момент отказаться от вредных веществ, но уже наблюдается определенный прогресс  в этом направлении.  Сами больные говорят о том, что могут в любой момент сорваться. Не исключено появление тревоги, страха, что в один момент они не выдержат длительного воздержания и снова начнут употребление.  Из-за психической нестабильности больных, риск срывов остается на высоком уровне, гораздо ниже, чем на первоначальном этапе реабилитации, но все же остается на высоком уровне. 

Выяснилось, что около 12% больных с высоким УРП и 70% с низким, ощущают обострение патологического влечения к психоактивным веществам различной степени тяжести.  Они могут быть в виде неглубоких депрессий, аффективные и астенические. Бывают случаи, когда адаптационные возможности больных иссякают, и они перестают участвовать в мероприятиях реабилитационной программы,  останавливаются перед жизненными трудностями. К примеру, многие уже не хотят и не могут регулярно посещать занятия в учебном учреждении, сдавать экзамены и зачеты, находиться в постоянной трудовой деятельности, вставать к определенному времени каждый день, приходить в семью, ложиться спать в одно и тоже время каждый вечер и многое другое.  Первыми начинают сдаваться  морально-неустойчивые, у них пробуждается безответственность, неряшливость, лживость, неуважение к другим больным, своей семье и врачам, и даже цинизм. Они не верят, что могут выздороветь, возникают эмоциональные расстройства,       

Эти клинические особенности заболевания приводят к тому, что роль врача остается основной в структуре наркологической бригады.  Интеграционный этап реабилитации нужен для максимального восстановления психического и физического состояния больных, оформление социальных и личностных качеств,   реабилитация нормальных семейных отношений.

Происходит переход от процесса информирования больного к процессу обучения способам решения проблемы, возможности противостоять болезненным и стрессовым ситуациям, которые могут спровоцировать срывы и рецидивы болезни.

Основные  задачи интеграционного этапа:

  1. интеграция больных в режим работы амбулаторного реабилитационного учреждения,
  2. формирование и закрепление устойчивой группы больных, объединённых общим кругом интересов и оказывающих положительное воздействие  друг на друга,
  3. реализация психологического, медицинского, психотерапевтического и социального аспектов реабилитационной программы,
  4. усиление мотивации на пролонгированное участие больных в реабилитационном процессе,
  5. планирование вместе с больными особенностей  ЛРП, учебы, работы, досуга и формирование постоянного обучения и труда,
  6. реабилитация умения адекватно реагировать на эмоции, разделять отрицательные и положительные из них,  и делать приоритетными именно положительные эмоции при решении социальных и личных проблем;
  7. формирование целенаправленной деятельности личной ответственности за свое здоровье, поведение и выздоровление
  8. рост уровня интересов и социальных притязаний.
  9. возникновение реальной жизненной перспективы.
  10. умение правильно противостоять стрессам, и вовремя сказать «нет» вредным веществам.
  11. обучение умению определить возможное обострение пристрастия к наркотикам и алкоголю, и способности преодолеть срывы заболевания. 
  12. мотивирование на постоянное сотрудничество с бригадой реабилитационной помощи.
  13. максимальная реабилитация  семейных отношений,
  14. организация  в семьях больных реабилитационной среды.
  15.  терапия созависимости и психотерапевтическая работа с близкими и родными зависимых.
  16.  привлечение родственников больных к участию в работе групп само- и взаимопомощи.
  17.  контроль и оценка эффективности проведенной работы.

Очень важным и даже решающим на интеграционном этапе реабилитации является своевременная диагностика и лечение. Именно они помогают во время предотвратить рецидив заболевания и его срывы. Чаще всего обострение болезней происходит у больных с низким уровнем реабилитационного потенциала. При их лечении нужно активно применять средства, подавляющие патологическое влечение к вредным веществам, а так же устраняющие поведенческие, психологические интеллектуальные расстройства.  Все мероприятия направлены на продление ремиссии как можно дольше, на сотрудничество с реабилитационной бригадой, и продолжение работы в программе. Программа психотерапевтического воздействия может включать самые разнообразные методики и техники, начиная от "12 шагов", терапевтического сообщества и так далее. Например: дискуссия в группе (опрос, конфронтация, иллюстрация, обратная связь, ролевая модель и пр.), психотерапевтическое «зеркало»  (разбор динамики заболевания на примере реальной или специально подготовленной истории болезни), серия тренингов направленных на осознания эмоций и контроля над ними, гештальттерапия  с целью обучения умению адекватно решать насущные проблемы  «здесь и сейчас», признание неизбежности  самостоятельно  функционировать в обществе и  брать ответственность на себя, определение признаков болезненных нарушений и научение контролировать себя, тренинг умений вести себя в различных ситуациях и твердо сказать «нет» ПАВ.  

Длительность интеграционного этапа у больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала около 1,5 месяцев, со средним  и низким - 2-3 месяца. Больному необходимо приходить в амбулаторию не меньше 2 раз в неделю, а при обострениях болезни или не ответственном отношении к программе 4 раза в неделю.  Если наблюдается стабильное ухудшение состояния больного, то он направляется в дневной стационар, а если есть необходимость, то и в круглосуточный стационар.  Находиться со специалистами в амбулатории нужно не меньше трех часов. Такая продолжительность считается оптимальной.  

Интеллектуальные, физические и эмоциональные нагрузки для больных с высоким УРП проводятся в полном объеме, а для тех, у кого средний и низкий УРП менее интенсивные. Нужно обращать внимание на возможные появления расстройств - астенических, поведенческих, аффективных.

Проводится индивидуальная, групповая, самостоятельная, семейная формы работы, а так же в сообществах Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов.            

Правила проведения группового занятия

(динамика группы)

  1. Встреча. Вступительное слово ведущего группу, включающее  объяснение правил и  условий участия в работе группы, обозначение темы тренинга («темы дня»). – 5 мин.                                          
  2. Приветствие и знакомство с новыми членами группы. – 10-15 мин. Каждый участник (в том числе и специалисты) должен представиться группе, назвать свое имя и обозначить цель и причину своего присутствия на тренинге (Кто я и зачем сюда пришёл?).
  3. Ритуал коллективного чтения либо «философии» программы (ТС), либо «молитвы» («12 шагов») – 3-5 мин.  Участники имеют право внести свои дополнения в «философию» или коллективно  написать устав (условия, обязательные для выполнения). 
  4. Новости дня.- 5-10 мин. Участники группы сообщают актуальные, по их мнению,  новости. Это может быть  краткая информация о культуре, политике, экономике, спорте, личной жизни и пр.
  5. Игра-разминка для оптимизации настроения и закрепления чувства сплоченности в группе. – 5-10 мин.  Рекомендуется использовать несложные по своему заданию и исполнению  игры, например: «Немой зоопарк», «Черные шнурки», «Испорченный телефон» и т.п. 
  6. Перерыв перед основным тренингом по «теме дня» – 7-10 мин.

Не рекомендуется делать перерыв продолжительным, так как это может изменить искусственно созданный позитивный настрой группы, вызвать деструктивные формы поведения отдельных её участников.

Часто, лица, зависимые от ПАВ, во время перерыва между занятиями предпочитают курение и разговоры на темы, связанные с воспоминаниями о наркотиках или алкоголе, а также о своем личном опыте наркотизации. Поэтому рекомендуется присутствие специалиста или волонтера,  который намеренно мог бы изменить тему разговора, дать полезную и интересную информацию, ознакомить с возможностями и преимуществами участия в процессе реабилитации.

Перерыв между тренингами можно использовать и для усиления мотивации на активное участие в программе. Например, предложить пациенту заглянуть в кабинет лечащего врача и поприветствовать его, познакомить новичка с социальным работником, с расписанием группы для родителей, специальной литературой, или попросить его об оказании посильной помощи по хозяйству в амбулатории и пр. Эту форму работы следует тщательно продумывать,   планировать и обсуждать на собраниях всех членов бригады

Можно также использовать психологический прием удержания в контексте цели участия в работе группы, так  называемый «Лист ожиданий». Суть этого приема заключается с одной стороны в возможности самовыражения пациента, а с другой - в закреплении его «здорового Я», к которому можно апеллировать в случае разбора срыва. На  большом листе бумаги, постоянно висящем в помещении, где проходит групповая работа, каждый желающий может написать свои пожелания на тему выздоровления и узнать мнения других по этому поводу.  

7.Большой тренинг на тему дня. – 40-45 мин.

 Формы проведения большого тренинга могут быть различными как по своему характеру, так и по содержанию. Однако, каждое занятие должно быть жестко нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации выздоровления. Кроме того, психолог, ведущий группу должен учитывать УРП и индивидуальные личностные особенности каждого участника группы. Именно от этого зависит выбор заданий, упражнений и ролей в тренингах.

Внутригрупповые отношения строятся на основе принципов демократии, равноправия и доверия. Психолог обязан предупредить участников, что все сказанное и происходящее, касающееся болезни и личностных проблем,  останется строго конфиденциальным.

8.Шеринг (или анализ проведенного тренинга). – 15-20 мин.

Анализ или обсуждение позволяет больным получить ответную реакцию на свои поведенческие, эмоциональные, интеллектуальные и коммуникативные проявления внутри группы людей, которые воспринимаются им как равные (а не осуждающие!), имеющие с ним сходную проблему, и которым он в значительной степени доверяет. Психолог при этом занимает демократическую позицию, иначе при его авторитарном  поведении может быть разрушена атмосфера доверия или позитивная динамика группы. Кроме того, дополнительная цель обсуждения результатов проведенного тренинга заключается в формировании и развитии навыков коммуникабельности, самостоятельности, самоактуализации и самовыражения.

По окончании шеринга участники группы получают домашнее задание, которое может быть и индивидуальным, так как при обсуждении выясняются личностные проблемы. Здесь же объявляется тема следующего тренинга, а так же может быть выбран ведущий группы из больных, имеющих длительный срок ремиссии и авторитет в группе. В таком случае, психолог играет роль активного супервизора и  помогает волонтеру поддерживать сложившуюся атмосферу и динамику группы.

Той же цели служит психотерапевтический приём «Коробочка для вопросов, которые я не могу задать вслух». Его суть заключается в том,   что ведущий группу получает дополнительную информацию о психологическом состоянии больных и имеет возможность оказать им необходимую помощь. Например, при проведении тренинга или индивидуальной психокоррекции используются такие упражнения как «поглаживание», «катарсис», «поддержка» и др. 

Интеграционный этап реабилитации завершается  оценкой психического и физического состояния каждого больного. После чего наркологическая бригада принимает решение о переводе больного на следующий этап реабилитации  -   стабилизационный. Это мероприятие должно быть обязательным и больные заранее информируются о его проведении.

Стабилизационный этап реабилитации

Этот этап предназначен для стабилизации психических, физических, функциональных способностей больных. На этом этапе уже большинство больных достаточно комфортно ощущают себя в состоянии воздержания, продолжают работать, учиться, общаются с семьей и обществом, стараются избегать конфликтов и имеют установку на полное воздержание от наркотиков. 

Планы на будущее становятся более оптимистичны и радужны - появляется уверенность, что все возможно преодолеть, а впереди ждет счастливая жизнь, где не будет наркотиков и алкоголя.  Чувство страха перед вредными веществами так же устраняется, и человек становится уверен, что ему удастся навсегда избавиться от зависимости.  Но на смену им часто приходит излишнее самодовольство, которое толкает людей поскорее завершить программу реабилитации, им кажется, что они уже все знают и умеют, и им больше не нужна помощь. Под разными предлогами и увиливаниями, такие больные перестают посещать занятия, и даже позволяют себе легкие алкогольные напитки, начинают безответственно относиться к своим обязанностям, не соблюдают дисциплину.

У многих из них, особенно с  низким УРП начинают появляться дискомфортные состояния,  тревога и перепады настроения, возникают проблемы со сном, понижается работоспособность. Время от времени, влечение к вредным веществам появляется вновь, появляются воспоминания о беззаботной жизни, которая была во время употребления наркотиков и алкоголя, по тому контингенту, с которым можно вести себя так, как хочется, и никто не скажет и слова упрека. Больные наркоманией утверждают: «Каким бы ты ни был, наркоманическая или алкогольная среда примет тебя с распростертыми объятиями». Эта уверенность зачастую им  весьма льстит, и они охотно говорят об этом, как бы подчеркивая, что «не одиноки, и в той среде их могут принять обратно в любой момент.

На этом этапе важно закрепить полученные результаты предыдущих этапов, и перейти постепенно на нормальную жизнь в обычной социальной среде.

Цель стабилизационного этапа - приобрести навыки и умения жить и функционировать в нормальном обществе, не срываясь на употребление алкоголя и наркотиков.

Основные задачи:

Координировать этап стабилизации может психиатр-нарколог, социальный работник или психолог, главный аспект этого этапа - это социальный и психологический этап реабилитационной программы.

Врачебная помощь заключается в диагностике, определении динамики болезни и немедленном оказании лечебной помощи при возникновении обострения влечения к психоактивным веществам.  Весь необходимый объем информации от членов наркологической бригады: психиатров, волонтеров, социальных работников, психологов,  от консультирования больного и его родных. Члены наркологической бригады должны ежедневно собираться, чтобы обмениваться данными о каждом больном. Чрезвычайно важно в нужный момент назначить антидепрессанты, блокаторы опиатных рецепторов,  корректоры поведения, и другие лекарственные препараты.  Для тех, у кого сохраняется низкий и средний уровень реабилитационного потенциала, нужно проводить отдельные курсы, чтобы снизить эмоциональные и интеллектуальные расстройства,  сопутствующие болезни, печеночные патологии и другое.

Специалисты по социальной работе и психологи на стабилизационном этапе не только контролируют состояние больных, но и замечают их личностный рост в ходе прохождения реабилитационной программы.  На этом этапе нужно максимально поддерживать самоактуализацию больных, их настрой на длительное воздержание, дальнейшую ремиссию, понимание насколько жизнь без ПАВ для них более приемлема. Существуют и специальные методики, которые помогают проследить и поддерживать стабильную положительную динамику при восстановлении больных.

В задачу психолога входит ретестирование больного, скрининг социальных и семейных отношений,  он так же задает домашние задания и контролирует их выполнение.  На этом этапе важно поддерживать в пациентах ориентацию на здоровье, и в этом помогает ролевое моделирование,  в ходе которого можно поддерживать и формировать здоровую " Я-концепцию".

На этом этапе, после своеобразного «экзамена», больные переводится в группу «Принятия решения», где в основном используются метод научения  и приёмы системной психотерапии. В качестве задачи перед больными встает  выбор нескольких  важных, по их мнению, целей и разработка плана их достижения. За избранные способы решений выставляется определенное количество баллов, и таким образом больные учатся принимать и оценивать решения. 

Занятия в группе «Принятия решения» проходят  один раз в неделю, тренинговая программа группы рассчитана на 10 сессий.

Примерная тренинговая схема программы.

  1. Занятие. «Постановка цели. - Чего вы хотите достичь?» - Тема: «Я и моя проблема».
  2. Занятие. «Средства и возможности достижения поставленных  целей». – Тема: «Я и другие. Моя семья».
  3. Занятие.  «Как получить информацию при достижении целей?» - Тема: «Цена и мнение».
  4. Занятие.  «Как составить план достижения поставленных целей?» - Тема: «Я - успешный!  Я - хороший!»
  5. Занятие. «Роль общения при достижении поставленных целей». – Тема: «Коммуникация или конфликтная ситуация».
  6. Занятие. «Как оценить принятое решение?» - Тема: «Что для меня норма?»
  7. Занятие. «Результаты принятых решений в Вашей жизни» - Тема: «Что посеешь, то и пожнёшь».
  8. Занятие. «Кто отвечает за принятое решение?» - Тема: «Самовыражение и самореализация».
  9. Занятие. «Как изменять нежелательную ситуацию созданную  собственными руками?» - Тема: «Не делай – не придется извиняться».
  10. Занятие. «Шеринг группы» - Тема: «Разбор полётов».

Социальный работник  на стабилизационном этапе реабилитации играет значительную роль. Он, как член бригады, не только закрепляет мероприятия проводимые психологом, но и имеет собственную профессиональную сферу работы с наркологическими пациентами и членами их семей. Главными направлениями здесь являются контроль и поддержка выздоравливающего  пациента  - восстановление и дальнейшее развитие личности, помощь в поиске «смысла жизни» и работы, избавление от проблем межличностного общения, развитие коммуникабельности  и социальной адекватности, налаживание взаимоотношений в семье и с окружающими людьми, выявление индивидуальных способностей, профориентация и приобретение новых социально приемлемых  целей.  И, прежде всего,- закрепление и поддержка стойкой ремиссии во время  продолжения амбулаторной программы.

Кроме того, социальный работник  проводит постоянные встречи с родителями больного. Эти встречи могут проходить как в форме медико-психологической консультации, так и в форме «совещания», на котором обсуждаются: общее состояние выздоравливающего, конфликтные внутрисемейные ситуации и межличностные отношения; строятся тактические и стратегические планы с целью закрепления ремиссии, а так же сохранения  достигнутых результатов реадаптации и ресоциализации, постоянного формирования нормативного поведения у больного, эффективного развития и роста его личностных качеств, стабилизации позитивной самооценки и веры в выздоровление.

Необходимо отметить, что именно социальный работник, как член наркологической реабилитационной бригады, в наибольшей степени отвечает  за  стабильность социального окружения больного. Для этого специалист использует систему психокоррекционно - развивающих технологий и приемов:

Одним из наиболее эффективных  приемов при работе с семьями на стабилизационном этапе могут служить Т-группы, а именно группа межличностных отношений. Социальный работник, ведущий группу, предварительно познакомившись с проблемами каждой из семей, предлагает конкретный план работы и назначает частоту встреч. Для участников тренинга группа  - это  миниатюрная модель действительности, однако, ошибки взаимоотношений с окружающими  здесь безопасны, а ситуация может быть  тут же изменена или переиграна. Во-первых, группа учит тому – как учится;  во-вторых, как обрести навыки позитивных коммуникативных способностей и межличностных отношений.

Формы групповой работы могут варьировать. Например, «встреча» может быть разделена на несколько фаз: а) тематическая лекция ведущего группы или приглашенного им специалиста (врача, психолога, спикера «АА», «Нар-Анон» и пр.);

   Главный девиз группы: «Помогая другим – ты помогаешь себе».

Основное правило социального работника – не брать на себя решение проблем ни семьи больного, ни отдельных её членов. Но, помогать, наблюдать, направлять, корригировать, учить учиться и принимать решения, уважать  мнение других лиц и пр.

Правило для родителей

Чтобы помочь выздороветь ребёнку, страдающему наркоманией, надо:

Длительность этапа стабилизации в среднем - 8-10 месяцев, если общая продолжительность программы реабилитации -1 год.  Больному нужно приходить в амбулаторию 1-2 раза в неделю несколько первых месяцев, и 1 раз в 2 недели последние месяцы.  Если программа реабилитации длится 2 года, то длительность стабилизационного этапа около 20 месяцев. Первые 4 месяца больной приходит несколько раз в неделю, затем 6 месяцев 1 раз в две недели, а последующий год - 1 раз в месяц.

Индивидуальная, семейная, групповая, самостоятельная форма работы, а так же сообщества АН и АА.